ADHS - Ein psychosomatisches Störungsmodell
Martin Winkler (2006)
Letzte Aktualisierung
dieser Seite:
02.12.2008
Für das Verständnis von ADHS (gerade im Erwachsenenalter) ist es wichtig, neben der neuropsychiatrischen Kernsymptomatik die Auswirkungen im Alltag und hinsichtlich des eigenen Selbstwertgefühls und der Persönlichkeitsentwicklung zu berücksichtigen.
Zu den Kernsymptomen zählen (nach Safren et al.) eine Andersartigkeit in der Aufmerksamkeitssteuerung (insbesondere bei der Fokussierung bzw. hinsichtlich einer vermehrten Ablenkbarkeit), der Impulskontrolle (d.h. Inhibition = Bremsen) und der Selbstregulation / Selbstorganisation. Dabei sind höhere (komplexere) Handlungsfunktionen wie die Entscheidungsfindung, Zugriff auf das Arbeitsgedächtnis und andere Exekutivfunktionsstörungen vorbeschrieben.
Das ADHS-Syndrom ist durch die lebenslange dynamische Regulationsstörung und hierdurch bestimmter Entwicklungsbesonderheiten gekennzeichnet. Dabei bestimmt eine neurobiologische Prädisposition (=Veranlagung) im Zusammenwirken mit Erziehungs- und Sozialisationsbedingungen und Lernerfahrungen die Ausprägung der Symptomatik. Neurobiologische Erklärungsmodelle der ADHS beschreiben Funktionsabweichungen in der Regulation und Verfügbarkeit von Botenstoffen (z.B. Dopamin und Noradrenalin) und deren Transporter und Rezeptoren im Gehirn. Dabei sind wesentliche höhere Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen), die für die Alltagsbewältigung und Planung erforderlich sind, beeinträchtigt. Hierzu gehören u.a. Reizfilterung und -verarbeitung, Daueraufmerksamkeit, Handlungsplanung und Organisation, Arbeitsgedächtnis, Vigilanzsteuerung sowie Regulation von Gefühlen und Impulskontrolle.
Aufgrund der hohen genetischen Bedingtheit des ADHS sind häufig ein oder beide Elternteile ebenfalls Merkmalsträger - nicht selten lässt sich dies über mehrere Generationen zurückverfolgen. Dies prägt bereits frühkindliche Beziehungserfahrungen und Bindungsstrukturen. Dabei reagieren Kleinkinder mit ADHS-Veranlagung häufiger ungewöhnlich auf Berührung und Nähe, sind schwieriger zu beruhigen („Schreibaby“) oder reagieren beim Stillen und Füttern auffälliger und weisen gelegentlich erhebliche Entwicklungsverzögerungen und zusätzliche Wahrnehmungs- und Motorikprobleme auf. Diese Auffälligkeiten der frühkindlichen Entwicklung können auftreten - sind aber weder beweisend noch zwingend vorhanden.
Ein Individuum reguliert seine Anpassung an sein soziales Lebensumfeld dadurch, dass es den Erfolg von seinem Verhalten und dem Fortschritt seiner Fähigkeiten ständig anhand der eigenen Wahrnehmung überprüft, also ein fortlaufend rückgekoppelter Entwicklungs- und Lernprozess stattfindet. ADHS-Kinder erleben in verstärktem Mass eine Instabilität in ihrem eigenen Erleben, leiden vermehrt unter sozialen und emotionalen Entwicklungsstörungen, gestörten Wahrnehmungsfunktionen und wachsen häufig in einem entsprechend instabilen Umfeld mit selber betroffenen ADHS-Elternteilen auf. Es muss ihnen so ungleich schwerer fallen, eine verlässliche Bindung zu Bezugspersonen aufzubauen oder höhere Lernprozesse (wie Zuwendungslernen und Verstärkungsprozesse, Modelllernen oder auch sprachlich vermittelte Regeln und Rollenerwartungen) situationsadäquat anzuwenden. Häufig sind die Vorlaufbedingungen wie Vigilanzniveau und emotionales Empfinden, Anreizcharakter bzw. situative Prägnanz entscheidend für die Reaktionen von ADHS-Betroffenen. Häufig ist dann eine chronische Fehlanpassung bei deutlich erschwerten Anpassungsbedingungen die Regel, so dass eher ein Lernen über Versuch und Irrtum oder aber eine dysfunktionale Anpassung an äussere Rollenmodelle erfolgt bzw. es zu Fehlverhalten mit aggressivem oder oppositionellem Verhalten kommt. So gelingt es den Kindern nicht, in einem sicheren Bezugssystem stabile Ressourcen zur Alltagsbewältigung und selbstbestimmten Handlungssteuerung zu erwerben.
Psychosomatisches Störungsmodell bei ADHS (nach Prof. Safren)
Fehlen oder verändern sich wichtige günstige (protektive) Faktoren wie strukturiertes und stabiles familiäres Umfeld, stabiler Freundesreis, Förderung individueller Interessen und Herausforderungen, günstige Lehrer-Kind-Interaktion, so kann die Persönlichkeitsentwicklung des ADHS-Kindes damit zusätzlich nachhaltig gestört sein. Für viele Menschen mit ADHS sind insbesondere negative Lernerfahrungen (bei häufig gleichzeitig bestehenden Lern- und Teilleistungsstörungen) und negative Rückmeldungen der Familie und des sozialen Umfeldes mit ständiger Ermahnung alles andere als identitätsstiftend. Nicht Anerkennung und Erfolge, sondern wiederholte Misserfolge in der Bewältigung scheinbar trivialer Alltagsanforderungen kennzeichnen häufig ihre Entwicklung und tragen zu einer negativen Selbststeuerung und fehlenden Selbstwirksamkeitserwartung bei.
Hohe Reizoffenheit und emotionale Empfindsamkeit führen gerade in Gruppensituationen zu einem Überforderungsgefühl und sozialem Rückzugsverhalten und häufig zu sekundären sozialen Ängsten oder Suchtverhalten.
Häufig besteht dabei zusätzlich eine Intoleranz für Langeweile oder Situationen ohne Anreizcharakter. Dies erleben ADHS-Patienten entweder als starke innere Unruhe, Stimmungseinbrüche oder aber Drang durch impulsive Handlungen oder Bewegung eine Änderung des Zustandes herbeizuführen - notfalls auch durch Provokation oder selbstschädigende Verhaltensweisen. Sie werden leicht unruhig, zappelig, unkonzentriert, sind innerlich und äußerlich ständig auf dem Sprung, suchen den „Kick“, das Interessante, das Spannungsgeladene oder den Streit. Indem diese Menschen sich in diese anregenden Situationen begeben und sich mental (z. B. Geschwisterrivalität, Eifersucht, Streit) bzw. physisch (z.B. exzessiver Sport, Drogen, autoaggressives Verhalten) stimulieren, bewirken sie, dass durch diese Aussenstimulation eine neuronale Aktivierung erfolgt und damit der für sie stark belastende innerliche Druck- bzw. Unruhezustand zumindest kurzzeitig beendet wird. Solch expansives (störendes) Verhalten verstärkt natürlich ungünstige Umfeldbedingungen und soziale Ausgrenzung oder macht zumindest erhebliche Integrationsprobleme, so dass z. B. bei Kindern zusätzliche soziale Lerndefizite die Regel sind.
Impulsives Verhalten und Wutausbrüche (mangelhafte Impulskontrolle) bei leichter Reizbarkeit und instabiler Emotionsregulation (z. B. intermittierende Dysphorie) fallen für Aussenstehende häufig durch kurzzeitige 1-5 Tage anhaltende depressive Verstimmungen auf, die im Gegensatz zur klassischen Depression oder dysthyme Störungen durch rasche Stimmungsaufhellungen bei herausfordernden Aktivitäten gekennzeichnet sind. Die fehlende Überzeugung und auch real fehlende Kompetenzen durch eigene Anstrengung eine positive und stabile Änderung der Problematik herbeizuführen, führt zu schweren Selbstwertproblemen und Selbstabwertungen. Die Patienten erleben sich selbst als „anders“, „faul“ oder „dumm“ und fallen durch zunehmende Resignation und Rückzugverhalten u.a. in der Schule oder Ausbildung auf oder nehmen eine Aussenseiterrolle des Non-Konformisten ein.
Typisch für Problemsituationen ist es dabei, dass einerseits eine sehr hohe Sensitivität für Konflikt- und Spannungssituationen besteht, andererseits aber nur eine geringe Stressempfindlichkeit. Die Umstellung auf neue Situationen ist für diese Patienten erschwert und löst häufig dysfunktionale (weil extreme) Verhaltensmuster aus. So versuchen sie zwar pseudokompetent für sich eine Lösung zu entwickeln, indem sie sich in eine Aufgabe impulsiv hineinstürzen oder aber die erste beste Lösung als „einzig richtige“ Wahl sehen. Im nächsten Moment werden dann aber wiederum verschiedene Sichtweisen und Wahlmöglichkeiten ohne sinnvolle Prioritätensetzung und Abwägung parallel verfolgt und somit keine Aufgabe wirklich abgeschlossen, da sie den eigenen subjektiven Ansprüchen an „innerer Stimmigkeit“ noch nicht entspricht. Erst in buchstäblich letzter Sekunde werden dann Entscheidungen tatsächlich getroffen und ausgeführt.
Typisch für die Berichte von Erwachsenen mit ADHS ist aber auch, dass sie lange Zeit über Kompensationsstrategien wie Perfektionismus, häufige Arbeitsplatzwechsel oder aber unterstützende Partner scheinbar unauffällig zurecht kommen. Vielfach gelten sie an ihrem Arbeitsplatz aufgrund hohem Einsatzwillen und kreativen Lösungsideen als sehr kompetent, fallen aber durch nicht abgeschlossene Projekte oder inkonstante Arbeitsleistungen gerade bei Routineanforderungen auf. Andere ADHS-Patienten nehmen eher eine Führungsposition ein (sofern sie z.B. durch eine/n Partner/in, Sekretärin oder Untergebene) von lästiger Alltagsroutine befreit sind. Ihr hüpfender, schneller Denkstil und impulsive Entscheidungen können einerseits zu einer schnellen Einschätzung der Situation und Leistungsfähigkeit (z.B. Notfalldienste, Börsenmakler, Journalisten, Wissenschaftler, Therapeuten) führen. Andererseits resultieren nicht selten erhebliche interaktionelle Konflikte durch ihr überemotionalisiertes und impulsives Auftreten und unzureichenden Kommunikationsstil, oder die Unfähigkeit sich durch einen Perspektivenwechsel in das Erleben des Gegenübers hineinzuversetzen.
Wie dargestellt, ergeben sich somit hinsichtlich eines psychosomatischen Störungsmodells unter Berücksichtigung der ADHS-typischen Besonderheiten zahlreiche Ansatzmöglichkeiten für die therapeutische Arbeit.
Für das Verständnis von ADHS (gerade im Erwachsenenalter) ist es wichtig, neben der neuropsychiatrischen Kernsymptomatik die Auswirkungen im Alltag und hinsichtlich des eigenen Selbstwertgefühls und der Persönlichkeitsentwicklung zu berücksichtigen.
Zu den Kernsymptomen zählen (nach Safren et al.) eine Andersartigkeit in der Aufmerksamkeitssteuerung (insbesondere bei der Fokussierung bzw. hinsichtlich einer vermehrten Ablenkbarkeit), der Impulskontrolle (d.h. Inhibition = Bremsen) und der Selbstregulation / Selbstorganisation. Dabei sind höhere (komplexere) Handlungsfunktionen wie die Entscheidungsfindung, Zugriff auf das Arbeitsgedächtnis und andere Exekutivfunktionsstörungen vorbeschrieben.
Das ADHS-Syndrom ist durch die lebenslange dynamische Regulationsstörung und hierdurch bestimmter Entwicklungsbesonderheiten gekennzeichnet. Dabei bestimmt eine neurobiologische Prädisposition (=Veranlagung) im Zusammenwirken mit Erziehungs- und Sozialisationsbedingungen und Lernerfahrungen die Ausprägung der Symptomatik. Neurobiologische Erklärungsmodelle der ADHS beschreiben Funktionsabweichungen in der Regulation und Verfügbarkeit von Botenstoffen (z.B. Dopamin und Noradrenalin) und deren Transporter und Rezeptoren im Gehirn. Dabei sind wesentliche höhere Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen), die für die Alltagsbewältigung und Planung erforderlich sind, beeinträchtigt. Hierzu gehören u.a. Reizfilterung und -verarbeitung, Daueraufmerksamkeit, Handlungsplanung und Organisation, Arbeitsgedächtnis, Vigilanzsteuerung sowie Regulation von Gefühlen und Impulskontrolle.
Aufgrund der hohen genetischen Bedingtheit des ADHS sind häufig ein oder beide Elternteile ebenfalls Merkmalsträger - nicht selten lässt sich dies über mehrere Generationen zurückverfolgen. Dies prägt bereits frühkindliche Beziehungserfahrungen und Bindungsstrukturen. Dabei reagieren Kleinkinder mit ADHS-Veranlagung häufiger ungewöhnlich auf Berührung und Nähe, sind schwieriger zu beruhigen („Schreibaby“) oder reagieren beim Stillen und Füttern auffälliger und weisen gelegentlich erhebliche Entwicklungsverzögerungen und zusätzliche Wahrnehmungs- und Motorikprobleme auf. Diese Auffälligkeiten der frühkindlichen Entwicklung können auftreten - sind aber weder beweisend noch zwingend vorhanden.
Ein Individuum reguliert seine Anpassung an sein soziales Lebensumfeld dadurch, dass es den Erfolg von seinem Verhalten und dem Fortschritt seiner Fähigkeiten ständig anhand der eigenen Wahrnehmung überprüft, also ein fortlaufend rückgekoppelter Entwicklungs- und Lernprozess stattfindet. ADHS-Kinder erleben in verstärktem Mass eine Instabilität in ihrem eigenen Erleben, leiden vermehrt unter sozialen und emotionalen Entwicklungsstörungen, gestörten Wahrnehmungsfunktionen und wachsen häufig in einem entsprechend instabilen Umfeld mit selber betroffenen ADHS-Elternteilen auf. Es muss ihnen so ungleich schwerer fallen, eine verlässliche Bindung zu Bezugspersonen aufzubauen oder höhere Lernprozesse (wie Zuwendungslernen und Verstärkungsprozesse, Modelllernen oder auch sprachlich vermittelte Regeln und Rollenerwartungen) situationsadäquat anzuwenden. Häufig sind die Vorlaufbedingungen wie Vigilanzniveau und emotionales Empfinden, Anreizcharakter bzw. situative Prägnanz entscheidend für die Reaktionen von ADHS-Betroffenen. Häufig ist dann eine chronische Fehlanpassung bei deutlich erschwerten Anpassungsbedingungen die Regel, so dass eher ein Lernen über Versuch und Irrtum oder aber eine dysfunktionale Anpassung an äussere Rollenmodelle erfolgt bzw. es zu Fehlverhalten mit aggressivem oder oppositionellem Verhalten kommt. So gelingt es den Kindern nicht, in einem sicheren Bezugssystem stabile Ressourcen zur Alltagsbewältigung und selbstbestimmten Handlungssteuerung zu erwerben.
Psychosomatisches Störungsmodell bei ADHS (nach Prof. Safren)
Fehlen oder verändern sich wichtige günstige (protektive) Faktoren wie strukturiertes und stabiles familiäres Umfeld, stabiler Freundesreis, Förderung individueller Interessen und Herausforderungen, günstige Lehrer-Kind-Interaktion, so kann die Persönlichkeitsentwicklung des ADHS-Kindes damit zusätzlich nachhaltig gestört sein. Für viele Menschen mit ADHS sind insbesondere negative Lernerfahrungen (bei häufig gleichzeitig bestehenden Lern- und Teilleistungsstörungen) und negative Rückmeldungen der Familie und des sozialen Umfeldes mit ständiger Ermahnung alles andere als identitätsstiftend. Nicht Anerkennung und Erfolge, sondern wiederholte Misserfolge in der Bewältigung scheinbar trivialer Alltagsanforderungen kennzeichnen häufig ihre Entwicklung und tragen zu einer negativen Selbststeuerung und fehlenden Selbstwirksamkeitserwartung bei.
Hohe Reizoffenheit und emotionale Empfindsamkeit führen gerade in Gruppensituationen zu einem Überforderungsgefühl und sozialem Rückzugsverhalten und häufig zu sekundären sozialen Ängsten oder Suchtverhalten.
Häufig besteht dabei zusätzlich eine Intoleranz für Langeweile oder Situationen ohne Anreizcharakter. Dies erleben ADHS-Patienten entweder als starke innere Unruhe, Stimmungseinbrüche oder aber Drang durch impulsive Handlungen oder Bewegung eine Änderung des Zustandes herbeizuführen - notfalls auch durch Provokation oder selbstschädigende Verhaltensweisen. Sie werden leicht unruhig, zappelig, unkonzentriert, sind innerlich und äußerlich ständig auf dem Sprung, suchen den „Kick“, das Interessante, das Spannungsgeladene oder den Streit. Indem diese Menschen sich in diese anregenden Situationen begeben und sich mental (z. B. Geschwisterrivalität, Eifersucht, Streit) bzw. physisch (z.B. exzessiver Sport, Drogen, autoaggressives Verhalten) stimulieren, bewirken sie, dass durch diese Aussenstimulation eine neuronale Aktivierung erfolgt und damit der für sie stark belastende innerliche Druck- bzw. Unruhezustand zumindest kurzzeitig beendet wird. Solch expansives (störendes) Verhalten verstärkt natürlich ungünstige Umfeldbedingungen und soziale Ausgrenzung oder macht zumindest erhebliche Integrationsprobleme, so dass z. B. bei Kindern zusätzliche soziale Lerndefizite die Regel sind.
Impulsives Verhalten und Wutausbrüche (mangelhafte Impulskontrolle) bei leichter Reizbarkeit und instabiler Emotionsregulation (z. B. intermittierende Dysphorie) fallen für Aussenstehende häufig durch kurzzeitige 1-5 Tage anhaltende depressive Verstimmungen auf, die im Gegensatz zur klassischen Depression oder dysthyme Störungen durch rasche Stimmungsaufhellungen bei herausfordernden Aktivitäten gekennzeichnet sind. Die fehlende Überzeugung und auch real fehlende Kompetenzen durch eigene Anstrengung eine positive und stabile Änderung der Problematik herbeizuführen, führt zu schweren Selbstwertproblemen und Selbstabwertungen. Die Patienten erleben sich selbst als „anders“, „faul“ oder „dumm“ und fallen durch zunehmende Resignation und Rückzugverhalten u.a. in der Schule oder Ausbildung auf oder nehmen eine Aussenseiterrolle des Non-Konformisten ein.
Typisch für Problemsituationen ist es dabei, dass einerseits eine sehr hohe Sensitivität für Konflikt- und Spannungssituationen besteht, andererseits aber nur eine geringe Stressempfindlichkeit. Die Umstellung auf neue Situationen ist für diese Patienten erschwert und löst häufig dysfunktionale (weil extreme) Verhaltensmuster aus. So versuchen sie zwar pseudokompetent für sich eine Lösung zu entwickeln, indem sie sich in eine Aufgabe impulsiv hineinstürzen oder aber die erste beste Lösung als „einzig richtige“ Wahl sehen. Im nächsten Moment werden dann aber wiederum verschiedene Sichtweisen und Wahlmöglichkeiten ohne sinnvolle Prioritätensetzung und Abwägung parallel verfolgt und somit keine Aufgabe wirklich abgeschlossen, da sie den eigenen subjektiven Ansprüchen an „innerer Stimmigkeit“ noch nicht entspricht. Erst in buchstäblich letzter Sekunde werden dann Entscheidungen tatsächlich getroffen und ausgeführt.
Typisch für die Berichte von Erwachsenen mit ADHS ist aber auch, dass sie lange Zeit über Kompensationsstrategien wie Perfektionismus, häufige Arbeitsplatzwechsel oder aber unterstützende Partner scheinbar unauffällig zurecht kommen. Vielfach gelten sie an ihrem Arbeitsplatz aufgrund hohem Einsatzwillen und kreativen Lösungsideen als sehr kompetent, fallen aber durch nicht abgeschlossene Projekte oder inkonstante Arbeitsleistungen gerade bei Routineanforderungen auf. Andere ADHS-Patienten nehmen eher eine Führungsposition ein (sofern sie z.B. durch eine/n Partner/in, Sekretärin oder Untergebene) von lästiger Alltagsroutine befreit sind. Ihr hüpfender, schneller Denkstil und impulsive Entscheidungen können einerseits zu einer schnellen Einschätzung der Situation und Leistungsfähigkeit (z.B. Notfalldienste, Börsenmakler, Journalisten, Wissenschaftler, Therapeuten) führen. Andererseits resultieren nicht selten erhebliche interaktionelle Konflikte durch ihr überemotionalisiertes und impulsives Auftreten und unzureichenden Kommunikationsstil, oder die Unfähigkeit sich durch einen Perspektivenwechsel in das Erleben des Gegenübers hineinzuversetzen.
Wie dargestellt, ergeben sich somit hinsichtlich eines psychosomatischen Störungsmodells unter Berücksichtigung der ADHS-typischen Besonderheiten zahlreiche Ansatzmöglichkeiten für die therapeutische Arbeit.
