ADHS Differentialdiagnose

Zur Differentialdiagnostik der ADHS

Dipl.-Psych. P. Rossi (2006)

Letzte Aktualisierung dieser Seite: 02.12.2008

Zusammenfassung: Nicht nur die ADHS, sondern auch viele andere Entwicklungsstörungen und Erkrankungen können mit Konzentrationsstörungen und Hyperaktivität verbunden sein.
Um einen Patienten mit ADHS-Verdacht wirklich zu verstehen und um ihn fachgerecht behandeln zu können, muss man auch um andere mögliche Ursachen von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Überaktivität wissen und diesen sorgfältig auf den Grund gehen. Nur so können korrekte Diagnosen und Behandlungsindikationen gestellt werden.

Das Wissen um die ADHS ist in den letzten vier, fünf Jahren immer mehr verbreitet worden. Immer mehr ADHS-Betroffene kommen heute in den Genuss von qualifizierten therapeutischen Massnahmen und immer mehr Menschen kann das Schicksal erspart bleiben, sich mit ihrer unerkannten und unbehandelte ADHS durch die Schule, die Ausbildung, den Beruf, ja durchs ganze Leben quälen zu müssen.

Mit zur Bekanntmachung der ADHS im deutschsprachigen Raum beigetragen hat auch die Internetseite ADD-Online, welche Anfang 1999 ins Netz gestellt wurde. ADD-Online ist sehr gut besucht.
Gestiegen sind nicht nur die Benutzerzahlen von ADD-Online und die Anzahl der Ratgeber-Bücher über die ADHS, sondern auch der Ritalin-Verbrauch: Im Jahr 2004 wurden in der Schweiz 110kg Ritalin verkauft. Bei einem geschätzten Durchschnittsverbrauch von 30mg/d macht das 10'000 Kinder, welche in der Schweiz im Jahr 2004 mit Ritalin behandelt wurden. 17% der Schweizer, also ca. 1'250'000 Einwohner, sind unter 15 Jahre alt. Epidemiologische Studien sagen, dass 5-10% der Kinder unter einer ADHS leiden. Wenn wir konservativ mit 3% ADHS-Betroffenen rechnen, dann wären das auf die Schweiz im Jahre 2004 bezogen ungefähr 37'500 Kinder unter 15 mit einer ADHS. Diese Rechnung zeigt, dass selbst bei sehr konservativer Schätzung und trotz Vervielfachung des Ritalin-Verbrauchs in der Schweiz im Jahr 2004 höchstens ein Drittel aller behandlungsbedürftigen Kinder mit Ritalin behandelt wurden. Nun, in Tat und Wahrheit sind es noch weniger: Ich habe nämlich die zunehmende Anzahl der über 15-jährigen ADHS-Patienten, welche mit Stimulanzien behandelt werden, also auch der Erwachsenen, nicht mit eingerechnet. Ebenfalls nicht mit einbezogen wurden Patienten, die wegen einer Narkolepsie oder einer schweren Depression mit Ritalin behandelt wurden.

Ausserdem hat sehr wahrscheinlich auch die Anzahl derjenigen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen zugenommen, welche Ritalin bekommen, ohne dass sie wirklich ADHS haben. Wie ich darauf komme, werden Sie sich jetzt vielleicht fragen. Dazu folgendes:

Mir werden viele Patienten zur „Second Opinion“ -Beurteilung zugewiesen. Beispielsweise, weil trotz Behandlung mit Ritalin die Verhaltens-, Beziehungs- und Lernprobleme fortbestehen und man vermutet, dass das Medikament nicht recht wirke. Oder weil man einfach sonst nicht weiss, was mit einem Patienten los ist und wie man ihm helfen könnte.

Bis ca. Mitte 2004 musste ich in den meisten Fällen feststellen, dass die Stimulanzien zu niedrig dosiert wurden oder dass man die kurze Wirkdauer der Stimulanzien nicht berücksichtigte (Ritalin LA bzw. Concerta sind in der Schweiz erst seit Anfang 2005 auf dem Markt). Seither sehe ich immer häufiger, dass entweder die gestellte Diagnose nicht stimmt bzw. nicht vollständig ist oder dass Ritalin verschrieben wird, ohne dass überhaupt eine spezifische Diagnostik und Indikationsstellung erfolgte. Aus meiner Optik nimmt die Anzahl derjenigen Patienten zu, welche ungerechtfertigterweise mit Stimulanzien behandelt werden.

Damit will ich keiner Weise die weit überwiegende Mehrzahl der korrekt gestellten Diagnosen und Therapieindikationen in Frage stellen! Die allermeisten ärztlichen Kollegen sind sich ihrer Verantwortung bei der Verschreibung von Stimulanzien sehr bewusst. Immerhin gehören in der Schweiz Kinderärzte zu der in Sachen ADHS am besten aus- und weitergebildeten Berufsgruppe (da ich seit mehreren Jahren an ADHS-Fortbildungsveranstaltungen für Kinderärzte mitwirke, kann ich das auch entsprechend sicher beurteilen).

Ausgeprägt ist das vor allem bei Erwachsenen. Aber auch bei Kindern und Jugendlichen kann ich diesen Trend feststellen. Viele dieser Patienten wurden nie richtig abgeklärt. Oder man hat ausschliesslich die in der Schweiz etablierte Untersuchung der Pionierin Frau Dr. med. Ruf-Bächtiger durchgeführt. Diese Testreihe führt zu zahlreichen falsch-positiven POS-Diagnosen, aber fatalerweise auch dazu, dass die ADHS-Diagnose fälschlicherweise nicht gestellt wird. Die theoretisch sehr gut verankerte Testreihe von Frau Dr. med. Ruf-Bächtiger, wurde nie wissenschaftlich überprüft, dient aber im klinischen Alltag vieler Schweizer Kinderärzte als Methode, um vermeintlich zuverlässig zwischen POS und Nicht-POS differenzieren zu können. Was viele nicht wissen: Die POS-Testreihe von Dr. med. Ruf-Bächtiger basiert nicht auf wissenschaftlich ermittelten Normen. Die Tatsache, dass in den letzten Jahren auch Konzentrationstests in die Untersuchungen aufgenommen wurden, ändert wenig an der mangelnden Zuverlässigkeit dieses Untersuchungsgangs. Während die meisten Kinder mit Verdacht auf ADHS wenigstens neuromotorisch untersucht werden, "reicht" bei Erwachsenen mit ADHS-Verdacht oftmals der klinische Eindruck des Diagnostikers. Gegebenenfalls werden Screening-Fragebögen (WURS, Brown-Scales usw.) eingesetzt, die - wie es sich für ein Screening gehört - zwar sensibel, aber sehr unspezifisch sind (zu viele falsch-positive Treffer).

Ich realisierte in den letzten Jahren, dass viele Kinderärzte, die sich hinsichtlich POS weitergebildet haben, nur gerade das POS kennen.
Viele wissen nicht, dass es eine ganze Reihe von Entwicklungsstörungen, psychischen Belastungsfaktoren und Erkrankungen gibt, welche mit Wahrnehmungsstörungen, motorischer Überaktivität und Konzentrationsstörungen einher gehen können. Und ich realisierte, dass nicht alle kinder-psychiatrische Dienste mit dem Störungsbild der ADHS wirklich gut vertraut sind und dazu tendieren, die neurobiologischen Ursachen der ADHS-Symptomatik als Problem einer dysfunktionalen Familiendynamik zu verkennen.

Und ich stellte fest, dass vor allem Erwachsenenpsychiater, die sich neu mit diesem Störungsbild befassen, dazu neigen, jegliche Form von Konzentrationsstörungen als ADHS-Symptom zu werten. Aus Rückmeldungen von Lesern von ADD-Online und von eigenen Patienten weiss ich, dass bei einigen Patienten die ADHS-Diagnose schon nach einem 20-Minütigen Gespräch mit dem Arzt gestellt wurde. Für ein Ritalin-Rezept ist heutzutage immer öfters nur noch ausschlaggebend, ob, und nicht warum jemand unkonzentriert und hyperaktiv ist. Das Vorliegen von Hyperaktivät und/oder von Konzentrationsproblemen reicht offenbar einigen aus, um den Patienten Ritalin zu verschreiben. Dass nahezu alle psychischen Störungsbilder mit einem neuropsychologischen Äquivalent einher gehen, ist vielen Psychiatern noch nicht bekannt. Folge ist, dass die gestellte ADHS-Diagnose zu oft nicht stimmt und die Patienten nicht in den Genuss einer störungsspezifischen Behandlung kommen.

Als fragwürdig muss in diesem Zusammenhang der Umstand bezeichnet werden, dass in den ADHS-Leitlinen der DGPPN lediglich folgende Differentialdiagnosen Erwähnung finden: "...Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, Persönlichkeitsstörungen, Affektive Störungen (Depression oder Manie), Angststörungen, Tic-Störungen, einschliesslich Tourette-Störung, Teilleistungsstörungen (z.B. Legasthenie, Dyskalkulie) und Schlafstörungen". Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische (oder neurologische) Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS und die Vernachlässigung einer neuropsychologischen Perspektive erscheint mir speziell bei diesem Störungsbild völlig unangebracht. Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS zwingend auf bis in die Gegenwart hinein fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in Tests zwingend abbildbar sein müssen). Es müssen folglich nicht nur Differenzialdiagnosen auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive und/oder räumlich-konstruktive Störungen sowie Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen verschiedenster Genese. Patienten mit diesen Störungen können sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche denen einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Für ein Ritalin-Rezept ist heutzutage immer öfters nur noch ausschlaggebend, ob und nicht warum jemand unkonzentriert und hyperaktiv ist. Das Vorliegen von Hyperaktivität und/oder von Konzentrationsproblemen genügt oftmals, um den Patienten aufs Geratewohl Ritalin zu verschreiben.

Wieso ist dieses Thema so wichtig? Es geht darum, dass Menschen nicht an Diagnosen an sich leiden, sondern an ihren je individuellen Beschwerden. Und da kann es sein, dass zum Beispiel ein Kind im Schulalltag Verhaltensauffälligkeiten zeigt, welche sowohl Ausdruck einer ADHS, aber auch Folge einer Teilleistungsstörung oder einer familiären Problematik darstellen könnten. Und schliesslich kann es sich auch um eine Kombination verschiedener Faktoren handeln: Wenn es beisst, können es Läuse oder Flöhe sein. Oder es sind Läuse und Flöhe.

Das Wissen um Syndrome, welche der ADHS ähnlich sind, kann helfen, ein Kind, einen Jugendlichen, aber auch Erwachsene nicht einfach auf eine ADHS-Diagnose zu reduzieren, sondern sie ganzheitlich zu verstehen und den Ursachen für ihre Probleme so genau als möglich auf den Grund zu gehen. Das Ziel muss schlussendlich sein, sie ganzheitlich und lege artis zu behandeln; das ist der springende Punkt. Eine ADHS zu behandeln und dabei eine parallel vorliegende Teilleistungsstörung zu übersehen, ist fatal. Das gilt auch für isolierte Merkfähigkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen bei Kindern, welche in der Regel oft als Ausdruck einer ADHS missverstanden werden.
Es gibt nun Patienten, welche den diagnostischen A-Kriterien der DSM-IV entsprechen, aber trotzdem keine ADHS haben. Ich selber kenne mehr als 50 solcher Kinder und gegen 30 Erwachsene, die angeblich ADHS haben und in der Regel erfolglos mit Stimulanzien behandelt werden oder wurden.

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ADHS-typische Symptome auch bei anderen Problemen und Erkrankungen ausser ADHS auftreten können, verlangt das DSM-Kriterium E zwingend die Berücksichtigung von so genannten Differentialdiagnosen. Motorische Überaktivität, Zerstreutheit, Konzentrationsschwächen, Ablenkbarkeit und sogar Störungen der Aufmerksamkeit, welche sich in neuropsychologischen Tests objektivieren lassen, können nämlich Symptome sehr vieler verschiedener psychischer, internistischer oder neurologischer Erkrankungen darstellen.

Bei denjenigen Kindern, bei denen ich einen ADHS-Verdacht oder eine ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnte, beruhten die Verhaltens- und Schulprobleme primär entweder auf Störungen der verbalen oder nonverbalen Merk- und Lernfähigkeit, auf Störungen der Raumverarbeitung (vor allem räumlich-konstruktive Störungen), auf einer Lese- und Rechtschreibstörung und (in seltenen Fällen) auf einer Lernbehinderung (Intelligenzmangel) oder einer Hochbegabung. Zudem stelle ich fest, dass immer wieder auch psychopathologische oder neurobiologisch bedingte Störungen (vor allem Störungen aus dem autistischen Formenkreis) mit einer ADHS verwechselt werden. Und es kommt immer wieder einmal vor, dass es sich bei dem vermeintlichen ADHS um Ausdruck einer familiären Problematik handelt (meistens in Zusammenhang mit hohen Erwartungen eines Elternteils an das Kind). Bei Erwachsenen, bei denen ich einen ADHS-Verdacht oder eine ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnte, erwies sich, dass die Probleme der Patienten sich entweder auf eine charakterliche Disposition, psychosoziale und/oder geschlechtsspezifische Probleme (z.B. Überforderung von Müttern mit ADHS-Kindern, Druck am Arbeitsplatz) und in einzelnen Fällen auch auf Persönlichkeitsstörungen (vor allem zwanghafte Persönlichkeiten) zurückführen liessen. Und immer wieder kommt es bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen halt auch vor, dass sich die persönlichen Beschwerden - so genau sie auch erfasst und beschrieben wurden - keinem in der Psychopathologie bekannten Syndrom oder Störungsbild zuordnen lassen. Menschen und ihre Probleme passen (zum Glück) nicht immer in diagnostische Klassifikationssysteme und Bücher...

Wir wissen zudem, dass ADHS-Betroffene im Vergleich zu Gesunden sehr viel häufiger auch an anderen bzw. an zusätzlichen Problemen leiden können.
Das bedeutet in der Praxis, dass man sich beispielsweise bei Kindern mit Depressionen, Angstproblemen oder Lernstörungen angesichts der Häufigkeit der ADHS immer auch fragen muss, ob nicht eine ADHS dahinter steckt. Das gleiche gilt aber auch umgekehrt!

Um eine zielgerichtete Therapie planen zu können, muss man also so genau wie möglich klären, welche Ursache die Symptome haben. Dazu ist eine umfassende klinische und - zwecks Differentialdiagnose - auch eine neuropsychologische Abklärung unabdingbar. Einen grossen Stellenwert haben dabei auch (standardisierte) Fremd- und Familienanamnesen.
Generell gilt: Die Diagnostik bei ADHS-Verdacht stellt bei Kindern und Jugendlichen, vor allem aber bei Erwachsenen, selbst für den erfahrenen Kliniker eine grosse Herausforderung dar.

Abschliessend will ich noch einmal hervorheben, dass es sich bei meiner Feststellung einer zunehmenden Tendenz zu ADHS-Fehldiagnosen und ungerechtfertigten medikamentösen Behandlungen um einen persönlichen Eindruck handelt. Nicht ausschliessen kann ich, dass es sich dabei um eine Häufung von Einzelfällen handelt. Unangetastet bleibt auf jeden Fall die Tatsache, dass auch in der Schweiz die ADHS-Problematik noch bei viel zu vielen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen nicht erkannt wird.

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